Einführung: Ein kürzlich ergangener Beschluss des Bundessozialgerichts (BSG) vom 5. Juni 2024 (Aktenzeichen: B 6 KA 9/23 B) befasst sich mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Gebührenordnungsposition (GOP) 23220 EBM-Ä ("Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung") und klärt die Grenzen der Prüfkompetenz in solchen Fällen.
Ein psychologischer Psychotherapeut rechnete die GOP 23220 EBM-Ä für die Quartale 1/2012 bis 4/2012 ab. Die Prüfungsstelle stellte im Vergleich zur maßgeblichen Vergleichsgruppe Überschreitungen fest und setzte einen Regress fest. Der Prüfreferent vermutete eine ungerechtfertigte Mengenausweitung durch die Abrechnung der GOP 23220 anstelle von antragspflichtigen Therapien. Der Beschwerdeausschuss bestätigte den Regress.
Das Sozialgericht (SG) und das Landessozialgericht (LSG) hoben den Regressbescheid auf. Das LSG argumentierte, dass die Abrechnung der GOP 23220 EBM-Ä neben laufenden Therapien nicht per se unwirtschaftlich sei. Der Beklagte habe fälschlicherweise einen generellen Vorrang antragspflichtiger Psychotherapien angenommen und die Möglichkeit der eigenständigen Anwendung der GOP 23220 EBM-Ä, z.B. für Stützungstherapien oder Kriseninterventionen, nicht berücksichtigt.
Das BSG wies die Beschwerde des Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision zurück. Die aufgeworfenen Rechtsfragen zur Abrechenbarkeit der GOP 23220 EBM-Ä seien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht klärungsfähig. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung setze eine sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung voraus. Hier liege der Schwerpunkt der Beanstandungen jedoch bei der fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung, was eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durch die Kassenärztliche Vereinigung erfordere. Das LSG habe nicht über die generelle Abrechenbarkeit der GOP 23220 EBM-Ä entschieden, sondern lediglich festgestellt, dass die Abrechnung neben laufenden Therapien nicht per se unwirtschaftlich sei.
Der Beschluss verdeutlicht die Abgrenzung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigstellung. Prüfgremien dürfen zwar im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch sachlich-rechnerische Richtigstellungen vornehmen, wenn diese von untergeordneter Bedeutung sind. Liegt der Schwerpunkt jedoch – wie hier – bei der fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung, ist die Kassenärztliche Vereinigung für die Korrektur zuständig.
Der BSG-Beschluss stärkt die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarabrechnungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung kann sich erst anschliessend mit der Frage befassen, ob die abgerechneten Leistungen im Einzelfall wirtschaftlich erbracht wurden. Die Klärung der Abrechnungsvoraussetzungen der GOP 23220 EBM-Ä bleibt weiteren Verfahren vorbehalten.
Quelle: Bundessozialgericht, Beschluss vom 05.06.2024 - B 6 KA 9/23 B