Ein kürzlich ergangenes Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28. August 2024 (Az.: B 1 KR 24/24 R) klärt wichtige Fragen zur Aufrechnung von Krankenhausvergütungen durch Krankenkassen. Der Fall betrifft die Zulässigkeit der Aufrechnung einer Erstattungsforderung durch die Krankenkasse gegen die Vergütungsansprüche eines Krankenhauses.
Die Klägerin, ein Plankrankenhaus, behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Person stationär. Die Behandlungskosten wurden zunächst von der Krankenkasse beglichen. Später erklärte die Krankenkasse die Aufrechnung gegen Vergütungsansprüche des Krankenhauses, da nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes eine fehlerhafte Kodierung der Behandlungsleistung vorlag.
Das Sozialgericht (SG) gab der Klage des Krankenhauses statt, da es ein Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V annahm. Das Landessozialgericht (LSG) hob das Urteil des SG auf und verwies die Sache zurück. Es sah die Aufrechnung als zulässig an, da die Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung (Übergangs-PrüfvV) die Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkassen weiterhin gestatte. Das BSG musste nun die Zulässigkeit der Aufrechnung und die Rechtmäßigkeit der Zurückverweisung klären.
Das BSG hob das Urteil des LSG auf und verwies den Rechtsstreit an das LSG zurück. Die Berufung der Krankenkasse war zulässig, da sie fristgerecht eingelegt wurde. Das BSG entschied, dass die Aufrechnung durch die Krankenkasse zulässig war. Die Übergangs-PrüfvV habe das gesetzliche Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V wirksam aufgehoben. Die Ermächtigungsgrundlage in § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V i.V.m. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG erlaube den Vertragspartnern, abweichende Regelungen zu treffen, die auch eine vollständige Aufhebung des Aufrechnungsverbots umfassen können. Die zeitliche Begrenzung der Übergangsregelung genüge als sachliche Begrenzung. Die Zurückverweisung an das SG durch das LSG war jedoch rechtswidrig, da das SG der Klage stattgegeben und in der Sache entschieden hatte. Eine Zurückverweisung nach § 159 Abs. 1 Nr. 1 SGG sei in diesem Fall nicht möglich.
Das Urteil des BSG hat erhebliche Auswirkungen auf die Praxis der Abrechnung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Es stärkt die Position der Krankenkassen, indem es ihnen die Aufrechnung von Erstattungsforderungen auch gegen unstreitige Vergütungsansprüche ermöglicht. Gleichzeitig verdeutlicht das Urteil die Grenzen der Zurückverweisungsmöglichkeit durch das LSG.
Das BSG hat mit seinem Urteil wichtige Fragen zur Aufrechnung von Krankenhausvergütungen geklärt. Die Entscheidung dürfte zu einer weiteren Klärung der Rechtslage und zu einer Vereinheitlichung der Abrechnungspraxis beitragen. Es bleibt abzuwarten, wie die Vertragspartner die PrüfvV an die geänderte Rechtslage anpassen werden.