BSG-Urteil: Kein Verlegungsabschlag bei vollstationärer Aufnahme nach teilstationärer Dialyse

Einleitung

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 14.11.2024 (Az. B 1 KR 27/23 R) entschieden, dass bei einer vollstationären Krankenhausaufnahme nach einer teilstationären Dialysebehandlung kein Verlegungsabschlag anfällt. Diese Entscheidung hat erhebliche Auswirkungen auf die Abrechnungspraxis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern.

Hintergrund des Falls

Die Klägerin, eine Krankenkasse, verlangte von einem Krankenhaus die Rückzahlung eines Teils der Vergütung für eine vollstationäre Behandlung eines Versicherten. Der Versicherte hatte sich zunächst einer teilstationären Dialyse im S-Hospital G unterzogen und wurde am selben Tag aufgrund einer akuten Erkrankung notfallmäßig in das beklagte Krankenhaus eingewiesen. Die Krankenkasse argumentierte, dass aufgrund der Verlegung aus der teilstationären in die vollstationäre Behandlung ein Verlegungsabschlag gemäß § 3 Abs. 2 Satz 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (FPV 2016) zu berechnen sei. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht gaben der Klage statt.

Rechtliche Fragen

Kernfrage des Rechtsstreits war die Auslegung des Begriffs "Verlegung" im Kontext der FPV 2016 und die Anwendbarkeit der Verlegungsabschläge auf teilstationäre Dialysebehandlungen. Insbesondere war zu klären, ob die spezielle quartalsbezogene Abrechnungsregelung für teilstationäre Leistungen (§ 8 Abs. 1 Satz 4, Abs. 2 Nr. 2 Buchst. b FPV 2016) die Anwendung der allgemeinen Verlegungsregelungen ausschließt.

Entscheidung und Begründung des BSG

Das BSG hob die Entscheidungen der Vorinstanzen auf und wies die Klage ab. Es begründete seine Entscheidung damit, dass der Versicherte nicht im Sinne der FPV 2016 verlegt wurde. Gemäß § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2016 liegt eine Verlegung nur dann vor, wenn zwischen Entlassung aus einem und Aufnahme in ein anderes Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Im vorliegenden Fall wurde der Versicherte jedoch nicht aus dem S-Hospital G entlassen. Die FPV 2016 sieht für tagesbezogene teilstationäre Leistungen eine quartalsbezogene Abrechnung vor (§ 8 Abs. 1 Satz 4 und Abs. 2 Nr. 2 Buchst. b FPV 2016). Als Aufnahmetag gilt in diesen Fällen der erste Behandlungstag im Quartal (§ 1 Abs. 6 Satz 3 FPV 2016). Daraus folgerte das BSG, dass die fiktive Entlassung bei quartalsbezogener Abrechnung immer am letzten Tag des Quartals erfolgt. Eine Verlegung im preisrechtlichen Sinne ist daher ausgeschlossen.

Auswirkungen der Entscheidung

Die Entscheidung des BSG hat weitreichende Folgen für die Abrechnung von Krankenhausleistungen. Sie klärt die Rechtslage bezüglich der Verlegungsabschläge bei teilstationären Behandlungen und schafft Rechtssicherheit für Krankenkassen und Krankenhäuser.

Schlussfolgerung

Das BSG-Urteil verdeutlicht die Komplexität der Abrechnungsregelungen im Krankenhausbereich. Die spezielle quartalsbezogene Abrechnung teilstationärer Leistungen führt dazu, dass eine Verlegung im Sinne der FPV 2016 nicht vorliegt und somit kein Verlegungsabschlag anfällt. Die Entscheidung dürfte zu einer Vereinheitlichung der Abrechnungspraxis beitragen.

Quellen

• Bundessozialgericht, Urteil vom 14.11.2024 - B 1 KR 27/23 R