Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 08.11.2024 einen Beschluss (Aktenzeichen: B 1 KR 29/24 BH) gefasst, der die Prozesskostenhilfe für einen Kläger ablehnt, welcher die Kostenübernahme für eine Armamputation im Ausland durch die Krankenkasse erstreiten wollte. Der Fall wirft Fragen zur Kostenübernahme von Behandlungen im Ausland und den Voraussetzungen für Prozesskostenhilfe auf.
Der Kläger beantragte bei seiner Krankenkasse die Zustimmung zur stationären Behandlung und Amputation seines linken Unterarms in einer Privatklinik in Spanien. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, da im Inland gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stünden. Diese Entscheidung wurde vom Sozialgericht und dem Landessozialgericht bestätigt. Der Kläger legte daraufhin Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision ein und beantragte Prozesskostenhilfe für das Verfahren vor dem BSG.
Zentrale rechtliche Fragen des Falls sind die Voraussetzungen für die Bewilligung von Prozesskostenhilfe im sozialgerichtlichen Verfahren sowie die Auslegung des § 13 Abs. 5 SGB V, der die Zustimmungspflicht der Krankenkassen für Behandlungen im Ausland regelt. Insbesondere stellt sich die Frage, ob ein Anspruch auf eine Behandlung im Ausland besteht, wenn im Inland eine gleichwertige Behandlung verfügbar ist, und ob die bloße Präferenz des Patienten für eine Behandlung im Ausland ausreichend ist.
Das BSG lehnte den Antrag auf Prozesskostenhilfe ab und verwarf die Beschwerde als unzulässig. Die Begründung stützt sich darauf, dass die beabsichtigte Rechtsverfolgung keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet. Nach Auffassung des BSG ist weder ein Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs. 2 SGG ersichtlich noch liegt ein Verfahrensmangel vor. Das BSG verweist auf seine ständige Rechtsprechung, wonach die Krankenkassen eine bedarfsgerechte Versorgung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft gewährleisten müssen, jedoch kein Anspruch auf eine optimale, über den gesetzlichen Standard hinausgehende Versorgung besteht. Spezielle Kenntnisse ausländischer Ärzte oder eine überlegene technische Ausstattung rechtfertigen eine Kostenübernahme nur, wenn sie ein im Inland nicht verfügbares Leistungsangebot darstellen, das nach dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Teil einer zweckmäßigen Behandlung ist. Im vorliegenden Fall sah das BSG keine Anhaltspunkte für ein solches Defizit im Inland.
Der Beschluss bestätigt die bestehende Rechtsprechung des BSG zur Kostenübernahme von Behandlungen im Ausland. Er verdeutlicht, dass die bloße Präferenz eines Patienten für eine Behandlung im Ausland nicht ausreicht, um einen Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu begründen. Es müssen vielmehr konkrete medizinische Gründe vorliegen, die eine Behandlung im Ausland erforderlich machen.
Der Beschluss des BSG unterstreicht die Bedeutung der im Inland verfügbaren medizinischen Versorgung und die Notwendigkeit, die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen zu halten. Es bleibt abzuwarten, ob der Kläger weitere rechtliche Schritte einleiten wird. Der Fall verdeutlicht die Herausforderungen, die sich im Spannungsfeld zwischen Patientenwünschen, medizinischen Möglichkeiten und den begrenzten Ressourcen der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben.
Bundessozialgericht, Beschluss vom 08.11.2024 - B 1 KR 29/24 BH