Einleitung: Der folgende Beitrag befasst sich mit einem Beschluss des Bundessozialgerichts (BSG) vom 15.05.2014 (Az. B 6 KA 55/13 B), der die Abrechenbarkeit bestimmter zahnärztlicher Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) betrifft. Die Entscheidung verdeutlicht die Grenzen der Auslegung von Gebührenpositionen und die Notwendigkeit der strikten Einhaltung der Leistungslegenden.
Eine Gemeinschaftspraxis für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie klagte gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung ihrer Honorarforderung für die Quartale I bis III/2004 durch die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV). Die Berichtigung betraf die Gebühren-Nr. 1486 GOÄ (Radikaloperation der Kieferhöhle) und Nr. 56c BEMA-Z (Zystektomie). Die KZV begründete die Absetzung der GOÄ-Position mit fehlenden Befunden und der Nichterfüllung des Leistungsinhalts, da keine Radikaloperation nach Caldwell-Luc, sondern ein weniger invasives Verfahren durchgeführt worden sei. Die Absetzung der BEMA-Z-Position wurde mit fehlenden Nachweisen für die ordnungsgemäße Leistungserbringung begründet.
Die Klage der Gemeinschaftspraxis blieb vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht (LSG) erfolglos. Das LSG bestätigte die Auffassung der KZV, dass der Leistungstatbestand der Nr. 1486 GOÄ nicht erfüllt sei, da keine Radikaloperation mit Totalausräumung der Kieferhöhlenschleimhaut durchgeführt wurde. Eine analoge Anwendung der Gebührenposition sei ausgeschlossen. Auch die Abrechnung der Zystektomie nach Nr. 56c BEMA-Z wurde vom LSG als fehlerhaft angesehen.
Die Beschwerde der Praxis gegen die Nichtzulassung der Revision wurde vom BSG verworfen. Das BSG stellte klar, dass die Leistungslegenden der Gebührenordnungen eng auszulegen sind. Eine analoge oder teleologische Anwendung ist unzulässig. Auch die Argumentation der Praxis, die in der GOÄ beschriebene Operationsmethode sei veraltet, rechtfertige keine abweichende Abrechnung. Die Festlegung des Leistungsinhalts obliege dem Normgeber.
Die Entscheidung des BSG unterstreicht die Bedeutung der exakten Leistungsbeschreibungen in den Gebührenordnungen. Ärzte und Zahnärzte sind an die festgelegten Leistungslegenden gebunden. Abweichungen, selbst wenn sie medizinisch begründet erscheinen, können zu Honorarkürzungen führen. Die Entscheidung verdeutlicht auch die Notwendigkeit, die Abrechnungspraxis an den aktuellen Stand der Gebührenordnungen und der dazugehörigen Rechtsprechung anzupassen.
Der BSG-Beschluss bietet eine wichtige Klarstellung zur Abrechnung von Leistungen nach der GOÄ und dem BEMA-Z. Er verdeutlicht die Grenzen der Auslegung von Gebührenpositionen und die Notwendigkeit, die Leistungslegenden strikt einzuhalten. Für die Praxis bedeutet dies, dass die abgerechneten Leistungen den in den Gebührenordnungen festgelegten Kriterien entsprechen müssen, um Honorarkürzungen zu vermeiden.
Quelle: Bundessozialgericht, Beschluss vom 15.05.2014, Az. B 6 KA 55/13 B